MDK, Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen aus rechtlicher Sicht

Eine nicht nachvollziehbare und nebulöse rechtliche Situation im Bereich aller ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen sorgt für massiven Ärger. Es wird ein immenser Druck auf die Betreiber von Altenpflegeheimen und ambulanten Pflegediensten

ARGE Pflegedienste Recht (Bildquelle: pixabay / zaronews)

In der Bundesrepublik Deutschland gibt es ca. 2,8 Millionen pflegebedürftige Menschen. Davon werden an die 2 Millionen dieser (Bürger) zu Hause gepflegt (ambulante Pflege), etwa 800.000 sind in Pflegeheimen stationär untergebracht. Sie sollen nach ihrem persönlichen Hilfsbedarf und gemäß ihrer individuellen Bedürfnisse, nach dem aktuellen Stand der medizinischen Versorgung und der pflegerischen Erkenntnisse optimal versorgt werden. In der BRD wurden diese Pflegeeinrichtungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen bisher mit einer Durchschnittsbenotung, für alle geprüften Bereiche, mit Note: 1,3 bewertet. In Bayern liegen diese Benotungen sogar noch in einem besseren Bereich. Also darf der interessierte Bürger sowie die Politiker davon ausgehen, dass durch die angeblich notwendigen Transparenz,- und Abrechnungsprüfungen durch diesen Deutschen Prüfdienst MDK, in den geprüften Einrichtungen, die Welt für die schutzwürdigen Pflegebedürftigen in bester Ordnung ist, nach der verlässlichen, typisch Deutschen Gründlichkeit.

Das ist gut, möchte man meinen, doch leider nicht gut genug, zumindest nach Ansicht des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung MDK, den Krankenkassen, der Politik, und diverser staatlicher Stellen, bis hin zu Vereinigungen, welche über die Rechte von pflegebedürftigen Bürgern bestimmen dürfen, obwohl ein Auftrag dazu gar nicht besteht. Ein solches Mitspracherecht kann erst dann ergehen, wenn der einzelne Bürger Mitglied in einer solchen Vereinigung ist (VDK, Blindenverein ect.). Einen derartigen Nachweis können diese Vereinigungen nicht erbringen, und trotzdem nehmen sie sich das Recht heraus, im Auftrag der Bundesregierung ihre Empfehlungen abzugeben.

Es ist nicht der MDK oder MDS Deutschland, welche diese neuen Rechtsvorschriften der Qualitäts- und Abrechnungsprüfung anstreben. Es sind Forderungen des Spitzenverbandes der Krankenkassen, die damit an die Politik herangetreten sind. Natürlich gehen Politiker darauf ein, denn die Skandale der Schlechtpflege, einhergehend mit Falschabrechnungen sind nachweislich vorhanden. Dies gibt aber Niemand das Recht, alle ambulanten und stationären Einrichtungen unter den Generalverdacht der Schlechtpflege, bzw. des Abrechnungsbetruges zu stellen. Doch es scheint so, als wäre genau dass politisch gewollt, so wird es zumindest öffentlich dargestellt und schlägt sich wieder im Gesetzestext des SGB XI.

Ein Beispiel:

– „Kein Einwanderer, egal welcher religiösen Prägung, muss es sich laut Regierung gefallen lassen, dass eine Überwachung oder sonstige generalisierte Überwachungsmaßnahmen zur Feststellung von eventuellen Straftaten offiziell stattfinden darf. Dagegen kann jeder Ausländer klagen, auf der Basis der in Deutschland herrschenden Grundrechte aus der Verfassung (Grundgesetz). Hier bleiben die Grundrechte gewahrt, bei Leistungsbringern, sowie zum Teil bei Pflegebedürftigen werden diese Rechte ausgehebelt.“

Ambulante und stationäre Einrichtungsträger werden im SGB XI so dargestellt, dass diese grundsätzlich (oftmals unangekündigt) vom MDK auf Anweisung der Arbeitsgemeinschaften „ARGE“ (Zusammenschlüsse aller Krankenkassen in den einzelnen Bundesländern) zu überprüfen und komplett zu kontrollieren sind. Diese Arbeitsgemeinschaften „ARGE“ sind keine Rechtsobjekte, und der MDK, eine Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen, stellt keine Behörde im Sinne des § 418 ZPO dar.

Die Anforderungen und seine Ausführung an Gesetze, welche der Gesetzgeber verabschiedet, muss angesichts des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes umso schärfer sein, je niedriger der Grad der Gefahren tatsächlich ist. Hier ist ausdrücklich noch zu bedenken, dass derartige Prüfmaßnahmen mit dem Hintergrund eines generalisierten Verdachtes, verursacht durch einige wenige Unternehmen, gerade dann nicht zu verstehen ist, wenn doch nachweislich der MDK in den einzelnen Bundesländern dort regelmäßige Kontrollen durchgeführt hat. Hier werden verfassungsrechtliche Grenzen schlichtweg übergangen, ein unmittelbarer entstehender Zwang mit sofort hinnehmbaren Duldungsverwaltungsakt wird mittels neu gegründeter MDK Polizeigewalt staatlich angeordnet und durchgeführt. Nach rechtsstaatlicher Auffassung erscheint dies äußerst befremdlich.

Ganz davon abgesehen, dass es sich nicht nur um einen willkürlichen Gewaltakt gegenüber den Einrichtungsträgern handelt, wird gegen alle pflegebedürftigen Bürger, in rechtswidriger Art und Weise, ebenfalls ohne die Einhaltung ihrer geschützten Grundrechte durch das GG vorgegangen. Es werden mit bewusst falschen Informationen und Erklärungen durch Mitarbeiter des MDK Unterschriften von Pflegebedürftigen eingeholt, welche den MDK berechtigen, absolut private und sensible Sozialdaten zu sammeln, diese dann nach Gutdünken zu entschlüsseln, und den Pflegekassen zur Sanktionierung der Leistungserbringer zur Verfügung zu stellen.

Diese Handlungsweisen des MDK, betrifft aber nicht nur die Leistungserbringer, es trifft in weiterer Folge auch die Pflegebedürftigen, denn auch diese können ebenfalls, mit diesen angeblich legal „erspitzelten“ Informationen, in Regress genommen werden, bzw. sie müssen damit rechnen, dass Leistungen gestrichen oder gekürzt werden. Und natürlich werden dann Krankenversicherte als angebliche Mittäter und Betrüger entlarvt. Und obwohl der MDK die Entgegnungen der Leistungsbringer eins zu eins übernehmen muss, geschieht dies so gut wie nie.

Es gibt bis heute keinerlei eindeutigen, nachvollziehbaren Transparenzvorschriften und Vorschriften im Handeln der einzelnen MDK Mitarbeiter gegenüber dem einzelnen Betreiber. Alleine diese Tatsache ist gegenüber den Betrieben, welche geprüft werden, rechtswidrig. Es geht nicht mehr um das Wohl und den angeblichen Schutz von Schutzbedürftigen, es geht nur noch darum, dass ein Grundrechtseingriff durch einen Realakt legitimiert wird. Das ist im Sinne der Politik so gewollt, da die Forderungen nach höheren finanziellen Unterstützungen von den Krankenkassen an die Politik nicht erfüllt werden können. Es finden eklatante Verstöße gegen pflegebedürftige Bürger mit stattlichem Auftrag statt.

Die Pflegestandards sind durch das Pflegeversicherungsgesetz geregelt und den darauf aufbauenden Verträgen. Ob diese Qualitätsanforderungen eingehalten werden überprüft seither, durch zum Teil unangemeldete Prüfungen, der Medizinische Dienst MDK, in den Pflegeeinrichtungen. Diese Kontrollen sollen unter anderem dazu beitragen, dass den Pflegebedürftigen ein hohes Maß an Lebensqualität erhalten bleibt. Das erscheint erstmal plausibel und im Sinne des Pflegebedürftigen zu sein, wenn man bedenkt dass immer wieder Einzelfälle auftauchen die über Missstände in Pflegeeinrichtungen berichten. Tatsächlich werden diese wenigen Fälle gerne dazu benutzt um die Überprüfung der Pflege-Institutionen ständig zu verschärfen und dabei auch geltendes Recht zu missachten und beispielsweise Datenschutzrechtliche Daten von Pflegebedürftigen zu erheben, ohne dazu eine rechtliche Grundlage zu haben.

Uns liegt dazu ein Schreiben vom 12.06.2013 vom Bayerischen Landesbeauftragten für den Datenschutz vor, hier wird festgestellt, Zitat:

– „Für eine Beanstandung sprach an sich die Vielzahl datenschutzrechtlicher Verstöße. Problematisch ist auch, dass es sich hier um Sozialdaten, also Daten mit besonderem Schutzniveau handelt. Außerdem gehe ich davon aus, dass dieser Fall exemplarisch ist für eine Vielzahl von Fällen über einen längeren Zeitraum.“ Ende

Das heißt im Klartext, den Datenschützern ist die rechtliche Sachlage und die Situation bekannt, sensible Daten von Pflegebedürftigen werden ohne Zustimmung dieser Personen erhoben und von den Pflegekassenverbänden genutzt. Die Datenschützer sprechen zu recht von einer komplexen Rechtslage, bei dem datenschutzrechtlichen Verstoß handle es sich lediglich um eine Informationspflicht gegenüber dem von der Pflege betroffenen Patienten. In diesem offiziell bekannten Fall wurden Einwilligungen der Betroffenen nur mündlich durch die MDK eingeholt, nach Rechtlage hätte dies nur schriftlich erfolgen müssen. Verstoß erkannt, Verstoß der MDK und Kassenverbände geprüft und das Fehlverhalten festgestellt. Fazit, Zitat: „Angesichts der zum 01.10.2012 erfolgen Änderung der Rechtslage erübrigt sich jedoch die Forderung nach einer Behebung des datenschutzrechtlichen Verstoßes – Ende.

Das Sozialgericht Münster bestätigte in dieser datenschutzrechtlichen Angelegenheit: „MDK muss Einwilligung beim Pflegebedürftigen schriftlich einholen. Diese Rechtsauffassung gilt es zu umgehen und aus zu hebeln. So gehen diese Verbände allesamt „NGO’s – Non Goverment Organisation“ her und legen Richtlinien fest, sie berufen sich dabei auf geltendes Recht und kochen ihr eigenes Süppchen, veröffentlicht in den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes über die Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI (Qualitätsprüfungs-Richtlinien-QPR) vom 6. Sept.2016 wie folgt, Zitat:

– Der GKV-Spitzenverband hat unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Prüfdienstes des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. aufgrund des §114aAbsatz7SGBXI in der am 31. Dezember 2015 bestehenden Fassung i.V. mit § 115a Absatz3 bis 5SGB XI am 6.September2016 die nachstehenden Richtlinien als Mindestanforderungen für die Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität sowie für das Verfahren zur Durchführung von solchen Prüfungen im Bereich der sozialen Pflegeversicherung beschlossen.

Das heißt, der GKV-Spitzenverband, die MDK und Pflegekassenverbände legen fest und beschließen wie die Überprüfung und Kontrolle der Pflegeinrichtungen zu funktionieren hat, dabei berufen sie sich auf die Sozialgesetzgebung und legen die Kriterien zur Durchführung einfach selbst fest. Im Urteil vom Bundessozialgericht vom 16.05.2013, B 3 KR 31/12 R lässt sich bei den angegebenen Entscheidungsgründen des Gerichts klar erkennen dass die Gesetzgeber hier eindeutige Regeln festlegen die jedoch der Vorgehensweise der privaten Pflegekassenverbände widerspricht.

Auszüge/Zitat:

– In den Gesetzesmaterialien (BT-Drucks 14/7862) heißt es dazu, dass das Verfahren ausdrücklich auf Fälle begrenzt wird, in denen die Krankenkassen einen Anfangsverdacht haben. Der erkennende Senat hat daraus gefolgert, dass durch das Tatbestandsmerkmal der „Auffälligkeiten“ eine Abgrenzung der routinemäßigen Stichprobenprüfung nach § 17c KHG von der konkreten Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erfolgt ist und eine Auffälligkeit nur dann vorliegt, wenn der konkrete Verdacht einer fehlerhaften Abrechnung besteht (BSGE 98)
– Der 3. Senat hat dies dahingehend konkretisiert, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Halbs. 2 SGB V – soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht – auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch „Auffälligkeiten“ gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urteil vom 22.11.2012 – B 3 KR 20/12 R – zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr. 23). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann und muss der MDK bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten, Auftrag die Krankenkasse hierauf verweisen und den Auftrag ggf. ablehnen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten Krankenbehandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (vgl. § 301 SGB V) hinausgehen, unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern.
– Der erkennende Senat hat daraus abgeleitet, dass den Krankenkassen auch in diesem Prüfstadium kein Recht zusteht, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (so schon BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3). Ebenso dürfen die Krankenkassen keine medizinischen Unterlagen „zur Vorprüfung des Vergütungsanspruchs“ anfordern oder – wie hier – das Krankenhaus unter Abkehr von dem gesetzlich vorgeschriebenen Prüfverfahren auffordern, sich zur Klärung offener medizinischer Fragen unmittelbar an den MD BEV zu wenden.
– Der Senat hat aber stets darauf hingewiesen, dass die Annahme eines Rechtsmissbrauchs durch die Krankenkasse auf gravierende Fälle vertragswidrigen Verhaltens zu beschränken ist und eine solche Konstellation bislang nur einmal konkret angenommen
– Rechtsmissbräuchlich im dargestellten Sinn ist aber ein Prüfverhalten, das nicht von der einzelnen Abrechnung bzw. der in ihr festzustellenden Auffälligkeit geleitet ist, sondern unabhängig davon und systematisch eine Vielzahl von Abrechnungsfällen einem Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zuführt, weil sie ein abstraktes Kürzungspotenzial enthalten.

Soweit die Sozialrechtliche Gesetzgebung und die Entscheidungsgründe des Bundessozialgerichtes. Doch damit ist die Geschichte der Kontrollsucht der Pflegekassenverbände noch nicht abgeschlossen, diese privaten Vereine sehen sich weiterhin berufen die Pflegedienste zu überwachen.

Der „Pflege-TÜV“ muss hingenommen werden – da eine Klagemöglichkeit besteht

Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen auch weiterhin Berichte über Leistungen und Qualität von Pflegeheimen im Internet veröffentlichen dürfen. Die Veröffentlichung eines Transparenzberichtes sei kein verfassungswidriger Eingriff in die Rechte des betroffenen Pflegeheimbetreibers; sie läge im öffentlichen Interesse. Außerdem seien die Pflegeeinrichtungen den Berichten nicht schutzlos ausgeliefert, sondern könnten bei schwerwiegenden formellen oder inhaltlichen Mängeln dagegen vorgehen (so genannter „nachrangiger Rechtsschutz“). (BSG, B 3 P 5/12 R) Quelle: Wolfgang Büser

Die Pflegeheimbetreiber werden in den meisten Fällen von den Medien in einem schlechten Licht dargestellt, Presse und TV-Formate definieren die Betreiber von Pflegeeinrichtungen gern als böse Wölfe. Wer die Pflege macht, ist nahe am Pflegeempfänger und so haben sich viele der seriösen Pflegedienste es sich zur Aufgabe gemacht die sensiblen, sozialen Daten der Pflegebedürftigen zu schützen. Die Daten und der Zugang zu den Daten ist der springende Punkt, sagt dazu Klaus Papke, Betreiber einer Pflegeeinrichtung, ( https://www.facebook.com/groups/arge.pflegerecht/ ) denn die selbsternannten Kontrolleure der Krankenkassen, der Verbände und Vereine, allesamt private Institutionen, NGO“s müssen sich an die Datenschutzregeln halten und an Menschenrechte die im Grundgesetz definiert wurden, ein gültiges GG schützt die Rechte der Bürger, so Papke weiter.

Folgendes ist hier rechtlich geregelt:

– Das Grundgesetz GG § 13 Abs. 1-7 garantiert die Unversehrtheit der Wohnung
– Das Sozialgesetzbuch Nr. XI, § 114 sieht vor, dass eine Überprüfung durch den MDK nur mit ausdrücklicher Zustimmung durch den Pflegebedürftigen möglich ist.

Hier wittert nun die MDK und ihre angeschlossenen Kassen und Vereine eine bitterböse Verschwörung der Pflegedienstbetreiber, mit dem Ziel den für nötig erachteten Kontrollen zu entgehen. Die Lobbyisten der Verbände blasen nun ins Horn um die Presse und Medien gegen die Pflegedienste aufzubringen und dafür zu sorgen dass die Pflegebedürftigen und deren Familien verunsichert werden. So posten die Blätter und TV-Formate zum Konsumentenschutz dass umstrittene Patientenerklärungen die gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsprüfungen außer Kraft setzen würden. Doch das ist nur vorgeschobene Panikmache, es geht um die Kontrolle und es geht um Macht, diese privaten Institutionen wollen den Gesetzgeber dazu zwingen, Ihnen dauerhaft und nachhaltig die gesamte Kontrolle über die medizinische Versorgung in allen Bereichen und in seiner gesamten Vielfältigkeit zu übertragen. Es scheint so als wäre geplant, dass damit rein privaten Versorgungskassen- und Verbänden eine gesetzesgleiche Verantwortung übergeben wird in deren Machtstrukturen alle Daten zusammenfließen, die dann innerhalb der Verbände und der Pharmalobby ausgewertet werden können um, a) den Gesetzgeber und die Administration zu dominieren und b) den gläsernen Patienten zu schaffen, dessen Daten dazu benutzt werden können um dauerhaft private Pflegedienste aus zu schalten. Es geht um ein Milliardengeschäft und um die Kontrolle und Kanalisierung der Geldströme, der Machtinteressen und der Manipulation des Gesetzgebers im Sinne der Pharma- und Gesundheitsindustrie, die um jeden kranken Menschen sehr bemüht ist.

Die wenigen und seltenen Fälle in denen Pflegediensteinrichtungen im Sinne von eindeutigen Verstößen gegen Qualitätsstandards bewusst handelten und die Gesundheit von Patienten auf dem Spiel stand sind tragisch und nicht zu entschuldigen. Diese Fälle wurden alle öffentlich, fanden trotz strenger MDK Prüfungen statt und wurden von diesem nicht erkannt. Denn nicht der MDK sorgt Für Pflegequalität und stellt diese sicher, sondern das Pflegepersonal und viele Angehörige kontrollieren selber die vereinbarten und zu erbringenden Pflegeleistungen. Dann sind es noch die Betreiber selbst, die wissen, dass nur eine optimal geführte Pflegeeinrichtung, mit einem guten Image eine erfolgsversprechende Unternehmung darstellt. Die Deutsche Kontrollmentalität und ein Regierungssystem welches nichtstaatlichen Wirtschaftsunternehmen wie dem MDK, Krankenkassen, Pflegekassen, eine unkontrollierbare Macht verleiht, die nachvollziehbar vorhandene Eigenkontrolle abspricht, ist der Nährboden auf dem die Grundrechte Pflegebedürftiger und der Leistungserbringer nicht mehr beachtet werden müssen, da der Gesetzgeber diese Verfassungsgrundrechte ganz aus den vorhandenen Gesetzesvorschriften gestrichen hat. Der Gesetzgerber muss aufgefordert und gezwungen werden, bestehende Verfassungsgrundrechte der Leistungserbringer und der pflegebedürftigen Bürger endlich wahr zu nehmen, und bei nachweisbaren Verfehlungen vernünftige und umsetzbare Vorschriften zu erlassen. (Ende) RZ

ARGE – Pflegedienst, Patientenrecht, Gesetzgebung & MDK

Eine Initiative von Pflegedienstbetreibern für Transparenz im Patientenrecht, Pflegequalität und Gesetzegbung

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